注冊 | 登錄 | 中醫藥人才庫

聚焦核心要素 推動DRG改革落地

2024-01-19 搜狐網

  國家醫保局在《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》中提出,要完善核心要素管理與調整機制。組和權重作為DRG(疾診斷相關分組)的一級核心要素,受到主要診斷及編碼、臨床路徑、新技術運用、診療行為、藥品和耗材價格5個二級核心要素的影響。實施DRG支付方式改革后,加強對這些核心要素的研究,進而圍繞DRG核心要素推進運營管理的科學化、規范化、精細化,無論對醫院還是醫保管理部門來講,都具有十分重要的意義。

  規范主要診斷及編碼

  填寫案首頁時,因醫療診斷選擇的細微差別造成的編碼差異,將使例進入不同的DRG組,從而導致DRG結算費用的差異。醫療機構在利益的驅動下,可能存在“低碼高編”的傾向,國際DRG實踐中也已證實了“低碼高編”行為的普遍存在。隨著DRG改革的深入,“低碼高編”行為會更加隱蔽。短期來看,“低碼高編”可能會給少數醫療機構的部分科室帶來經濟回報,但從發展角度看,這種行為會給整個DRG體系造成很大傷害。

  從目前我國DRG改革實踐來看,疾編碼準確率不高、主要診斷錯漏等情況較為普遍。對此,政策設計上,應緊抓當前改革“窗口期”,建立DRG線上實時監管系統,通過嵌入智能審核規則引擎,將底層數據與監管數據庫相結合,構建DRG組自動審核模型,智能判斷并抓取潛在的違規行為。

  合理實施臨床路徑

  合理實施臨床路徑不僅可以提升患者就醫體驗,還能有效提高醫療效率、降低醫療費用,有助于醫院獲得醫保支付結余。臨床路徑與DRG支付方式具有協同促進效應,更多例進入臨床路徑,有利于實現DRG支付方式的科學管理。

  與國外先有DRG再有臨床路徑不同,我國臨床路徑與DRG并非天生的互相匹配,因此,應積極完善DRG相關臨床路徑的診療流程和費用標準,根據DRG付費標準和診療規范,對現有臨床路徑進行校驗。依照DRG分組原理,結合臨床實際,按類型、情、程,細致分析不伴合并癥與并發癥的DRG組數據及收費明細,建立住院時間與診療項目標準范式,同時,根據不同情、不同治療方案、不同合并癥與并發癥,設置多個路徑,制定更多符合臨床實際、可操作性較強的臨床路徑。

  完善新技術支付管理

  一些新技術的運用也能降低診療成本,提高醫保資金使用效率。國際經驗表明,醫?;饘Ψ蠗l件的新技術給予額外支付,醫院與醫保共同承擔使用新技術的經濟風險,能有效促使醫院謹慎選擇和使用新技術。當前,我國對臨床試驗階段的新技術不納入DRG支付范圍。對完成市場準入的新技術,需要向醫保部門申請對應的ICD-9-CM-3(《國際疾分類第九次修訂版臨床修改版》)分類代碼。

  目前,新技術從完成市場準入到獲得ICD-9-CM-3分類代碼并納入DRG組統一計算權重的周期較長,在此期間,建議采取兩類新技術支持政策:一是在DRG體系外進行支付,即允許獲批使用新技術的例實行按項目結算;二是在DRG體系內補充支付,即使用新技術的醫療機構上報該技術的基本情況、使用成本、治療效果等數據,醫保經辦機構預留一定的醫?;?,在年終清算時協商補償金額。在DRG相對權重的測算上,建議從使用醫院費用數據向使用醫院成本數據過渡,選取一批基礎較好的醫院按年度上報成本數據,從而更科學合理地將新技術納入DRG支付體系。

  規范診療行為

  從醫?;疬\行的角度分析,DRG結合總額預付制度,能將統籌區域內的醫療衛生費用增長控制在合理范圍內,達到抑制過度醫療、緩解醫療服務供需矛盾的目標。但DRG作為一項既定規則,難免存在矯枉過正的風險,對醫務人員的醫療行為及服務質量也會產生較大影響。醫務人員可能會選擇規范醫療行為、控制醫療成本、提高床位使用率、縮短平均住院日、提高醫療技術水平等方式優化診療行為,也可能會通過高套編碼、挑選和推諉患者、分解住院、將部分費用從住院轉移到門診等不合理方式來獲得更高的補償,損害患者的健康權益,不利于醫療技術的持續發展。

  因此,在制度設計時,DRG付費不能簡單、機械地以歷史數據作為唯一參考,還應配合制定嚴格的臨床路徑,并結合地域差異、醫療機構等級等諸多因素,開展DRG組成本核算,將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制,實現醫療費用結算從部分審核向全面審核轉變,將醫保監管延伸到醫務人員的診療行為上。

  集采與政策協同

  藥品和醫用耗材通過集中帶量采購,價格大幅下降,有利于醫院實現DRG結余。國家醫保局2020年發布了《關于國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用配套措施的意見》(以下簡稱《意見》),提出各地應采取措施,在兩年時間內,逐步調整支付標準,使其不超過最高中選價?!兑庖姟穼牟膬r格調整后如何實行DRG付費也給出了明確的原則,即開展按種(組)等方式付費的地區,在確?;颊咦愿恫糠滞耆硎芗山祪r效果的前提下,首年可不下調相應種(組)醫保支付標準,以后按規則定期調整種(組)醫保支付標準。這意味著,在DRG試點地區,集采第二年與耗材相關的手術支付價格可能將面臨明顯下調,迫使醫院使用集采中選產品或價格相同的未中選產品,高值耗材的醫保支付價格將實際落地。

  藥品、耗材集采實施之后醫?;鸾Y余留用等機制,會對DRG醫保支付產生推動作用。醫保部門應將藥品耗材集采與DRG支付標準的形成與調整相結合,進一步形成政策之間的協同:一是建立醫保支付方式改革和醫療服務價格改革的聯動機制,應與DRG改革同步理順醫療服務項目的比價關系,建立成本與收入相符的醫療服務價格調整機制,充分反映醫務人員的勞務價值;二是推動構建與DRG相協同的公立醫院薪酬制度,從工作量、種風險難度系數、成本控制等多個方面設計績效激勵,更加注重醫療服務的內涵和質量,充分調動醫務人員的積極性和主動性。

  來源 | 健康

本文地址:http://www.askforfun.com/yangshengjingyan/2024-01-19/712294.html

友情提示:文章內容為作者個人觀點,不代表本站立場且不構成任何建議,本站擁有對此聲明的最終解釋權。如果讀者發現稿件侵權、失實、錯誤等問題,可聯系我們處理

健康快報
7*24小時快訊
健康圖文排名

文章排行榜

  • 周排名
  • 月排名
欧美一区二区三在线-欧美日韩中文字幕日韩欧美一区二区-国产精品国产偷在线拍-久久精品99视频